上顎後牙區使用骨鑿進行無骨粉填補－上顎竇增高術

上顎後牙區使用骨鑿進行無骨粉填補－上顎竇增高術

作者：陳立峯醫師

• 國立陽明大學 牙醫系學士
• 亞東醫院牙科部

摘要

簡介：上顎後牙區的植牙常常是牙醫師的挑戰，因為上顎竇的降低及拔牙後骨頭吸收，往往使此區域骨頭在厚度與骨質上都不理想。使用骨鑿（Osteotome）進行上顎竇增高術是改善此區植牙條件的方法之一。過去許多醫師會搭配補骨粉祈求更好的骨頭再生，但近來有越來越多文獻證明單純使用骨鑿進行上顎竇增高術便能達到良好的上顎竇增高的目的。

目的：展示使用骨鑿進行無骨粉填補上顎竇增高術，合併植體同時植入的病例報告。

材料與方法：一位 65 歲男性病患接受共計三支上顎後牙區植體植入。皆使用骨鑿進行上顎竇增高術，沒有使用骨粉，且當次進行植體植入的手術。其中兩支植體術後接上覆蓋螺絲（Cover  screw），於術後兩個月進行二階手術接上癒合支臺；另一支植體則直接接上癒合支臺（Healing abutment）。病人於術前及術後三個月皆拍攝錐狀射束電腦斷層掃描（Cone-beam CT）判斷骨頭狀況。

結果：術後三個月的電腦斷層影像顯示三隻植體周圍皆有骨頭生成。且手術區與製作假牙後都沒有出現併發症。沒有感染也沒有傷口開裂的情形。

結論：使用骨鑿進行上顎竇增高術是有效的墊高上顎後牙區骨頭的方法，本病例報告展示即使沒有輔助骨粉充填仍能有效再生骨頭。

關鍵詞：骨鑿、上顎竇增高術、骨粉

Implants Using the Osteotome  Sinus  Floor Elevation Without Bone Graft in Posterior Maxilla 

Li-Fong Chen

• D.D.S.  Department  of Dentistry, National  Yang-Ming University
• Department of Dentistry, Far Eastern Memorial Hospital

Abstract

Introduction: Implant  placement  over  maxillary posterior area  is frequently a challenge to many clinicians. The residual bone density and height is inadequate due to unfavorable postextraction bone resorption. Osteotome  sinus  floor elevation(OSFE) is one of the  good techniques to provide  sufficient support for dental implants. Many clinicians used bone graft with sinus  elevation in an attempt  to create more bone regeneration before. However, more and more articles demonstrated that  only osteotome technique can get  good sinus  elevation even without  bone graft in the recent years.

Purpose: The case report aimed to demonstrate the clinical results after osteotome sinus floor elevation without bone graft and immediate implants placement.

Materials and methods:  a 65-year-old male patient received total 3 implants over maxillary posterior site. Osteotome sinus  floor elevation without  bone graft was performed  to improve the  condition and implants were placed  at the same operation. Two of implants accepted cover  screw, and the 2nd  stage  surgery  to change healing abutment was executed 2 months later. The other  one accepted healing abutment directly. Cone-beam CT was taken before and 3 months later the operation to verify the bone condition.

Result: The CT images taken 3 months later the operation showed new bone generation around the three implants. The surgical and prosthetic sites showed no postoperation complication. No wound infection and dehiscence was noted  during  the  operation and follow-up period.

Conclusion: Osteotome sinus  floor elevation is a good technique to create bone formation and improve the support for implants over posterior maxilla even without  bone graft.

Key words: Osteotome, Sinus  elevation, Bone graft

案例

65 歲男性，沒有吸菸、喝酒及嚼食檳榔的習慣。沒有高血壓、糖尿病等全身系統性重大過去病史。右上第二大臼齒（#17）及左上第一、第二大臼齒（#26,#27）皆已拔除六個月以上（圖1）。建議病人以人工植牙的方式重建此三顆後牙，經與患者溝通討論後，同意依此治療計畫進行。

治療過程

1. 手術前一周先製作手術模板，請病人戴著拍攝電腦斷層攝影進行術前評估（圖2），決定於#17位置種植 6mm×9.5mm 的植體，於#26,#27的位置種植兩支 4.5mm×9.5mm的植體。
2. 實施局部麻醉後，於#25遠心側，骨脊正上方（Mid-crestal）切一道往遠心側直線延伸至#28近心側的切線，接著分別於#25及#28的牙齦溝內延伸切線，往頰側及舌側翻開全層皮瓣後，戴上手術模板，定位#26,#27的位置及長軸。先以鑽磨刀（Lindemann drill）鑽破皮質骨，接著依序以2.2mm, 2.8mm, 3.2mm鑽針製備#26區域植牙鑽孔至 7.5mm 深，其中每增進一號鑽針，皆插入導引針確認長軸與平行度，後以骨鑿頂破上顎竇底部，將上顎竇推升2mm。同樣的，#27位置也依序用鑽針製備植牙鑽孔至3.2mm寬、5mm深，以骨鑿將上顎竇推升4.5mm，接著以3.7mm最終鑽針製備植牙鑽孔。鑽孔製備完畢後，接著各植入4.5mm ×9.5mm的植體（Ideoss, Morse taper, IonTi+S.L.A），接上覆蓋螺絲，皮瓣重置位並縫合固定。
3. #17 位置同上步驟，依序以2.2mm, 2.8mm, 3.2mm, 3.7mm, 4.2mm鑽針製備植牙鑽孔至 5mm 深，以骨鑿將上顎竇推升4.5mm，接著植入6mm×9.5mm的植體（Ideoss），接上癒合支臺，皮瓣重置位並縫合固定。
4. 術後一周拍攝單顎電腦斷層攝影判斷植體植入的初期情形。
5. #26,#27 兩隻植體植入兩個半月後，進行二階手術。術前量測此區域的角質化黏膜寬度不足2mm（圖3），且#26位置頰側有繫帶附連，故決定採行根尖向重置位皮瓣（Apically Repositioned  Flap）手術。實施局部麻醉後，於#25遠心側骨脊上方偏顎側切一道往遠心側直線延伸至#28近心側的切線，於#25遠心線角及#28近心線角各切一道垂直切線，往頰側翻開全層皮瓣露出#26及#27覆蓋螺絲，置換成癒合支臺，將皮瓣於頰側方向往根尖向重置位及縫合固定，另於此皮瓣及顎側黏膜各切一道局部旋轉皮瓣，覆蓋#26 及#27 間露出的骨頭（圖3）。
6. 兩周後將癒合支臺換上印模柱及印模柱螺絲，以閉合式印模托法（Closed tray）印模。
7. 一周後換上支臺，施以扭力達25牛頓，完成三顆獨立陶瓷燒附金屬牙冠（Jelstar）（圖4～圖7）。

結果

術後三個月，三隻植體各接上牙冠，沒有植體鬆動、周遭組織發炎的情形。拍攝電腦斷層顯示植體於上顎竇內的部分周遭皆有一層放射線不透性影像（Fig.5），顯示有新骨頭生成於植體周圍，以骨鑿進行上顎竇增高術是成功的。

討論

上顎竇增高術是一個成功率高，可預測且低致病率的治療。其中以骨鑿進行上顎竇增高術相較傳統側開窗術有不少優點，如較低的侵犯性，減少術後需要照顧的傷口區域，比較短的手術時間且較低的術後症狀。在骨質較差的病人（骨頭種類第三型或第四型），使用骨鑿可以壓緊實較為鬆散的上顎骨頭，增加植體與骨頭的接觸面積，也使的植體的初期穩定度較高1。有一篇系統性回顧研究關於骨鑿術的植體五年平均成功率高達 96% 2。傳統上，使用骨鑿推高上顎竇黏膜後可以填入骨粉，祈求更多的骨頭生成。近來則不少文獻研究不放骨粉的成功率。有一篇追蹤長達十年的回溯性研究，926支植體十年成功率達 98.3% 3。另有一篇系統性回顧旨在比較骨鑿術放與不放骨粉的植體成功率。包含共1977位病人、3119支植體、34篇文獻的統計結果，不放骨粉的成功率甚至顯著高於放骨粉的組別。而不放骨粉的組別，在殘餘骨頭高度高於 5mm及低於 5mm的情形下，累積成功率則沒有顯著差距4，在本病例報告中，三支植體的殘餘骨頭高度皆高於等於5mm。另外短植體（短於8mm）的累積成功率顯著低於長植體（長於8mm），而本病例報告中三支植體皆是9.5mm的長度。綜合以上的文獻，使用骨鑿進行上顎竇增高術，不放骨粉，殘餘骨頭高度5mm以上，植體長度在8mm以上皆有高成功率，而本病例報告的三支植體皆符合以上情形，且術後追蹤三個月，於推升上顎竇高達 4.5mm的#17,#27植體周遭都有明顯骨頭生成，支臺接上後都能提供25牛頓以上的扭力，假牙裝配後沒有搖動度，可見三支植體皆屬成功。

#26,#27施行二階手術前，量測頰舌側方向角化黏膜的寬度發現不足2mm，且於#26頰側區有繫帶附連，故決定進行根尖向重置位皮瓣術增加角化牙齦黏膜且重置繫帶位置，可謂一舉兩得。於手術時，因翻開全層皮瓣，#26,#27之間的裸露骨頭無法被重置位後的皮瓣覆蓋，故於皮瓣及顎側黏膜各切一條局部旋轉皮瓣試圖覆蓋此裸露區，但此旋轉皮瓣小而薄，非常不易縫合且易撕裂，故縫合後的情形不算理想。此外因病人缺牙已久，齒槽骨的吸收使骨頭高度較低，最後假牙完成可見#26,#27間的黑色三角區域較大，可能有容易積塞食物的後遺症，故須提醒病人務必加強此區清潔。

病人的#28有往近心側傾倒的現象，使的#25及#28的長軸不一致外，也使此缺牙區空間較小，故進行術前評估時須小心計算兩齒間距離是否能植下兩支植體，此外兩支植體的長軸若完全配合#25或#28方向，都可能使其中一側假牙能製作的空間較小，造成困難。因此術前製做手術模板拍攝電腦斷層是相當重要的，除了能估算頰舌側骨頭厚度、殘餘骨頭高度，還能先評估植體長軸並依此調整模板，手術時使用調整後的模板定位植牙鑽孔及第一支鑽磨刀的長軸便能更有把握。

結論

本病例報告展示三支種植於上顎後牙區的植體，使用骨鑿進行上顎竇增高術，沒有合併骨粉移植，殘餘骨頭高度皆高於5mm，種植植體長度皆為9.5mm長，術後三個月電腦斷層影像顯示有骨頭生成，且三支植體皆成功接上牙冠，完成治療。

參考文獻

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3. French D, Nadji  N, Shariati B, Hatzimanolakis P, Larjava  H. Survival and Success  Rates of Dental  Implants  Placed  Using Osteotome Sinus Floor Elevation Without Added Bone Grafting: A  Retrospective Study with a Follow-up of up to 10 Years. Int J Periodontics Restorative Dent.  2016;36 Suppl:s89-97.
4. Shi  JY,  Gu YX, Zhuang LF, Lai  HC. Survival of Implants  Using the Osteotome  Technique With or Without Grafting in the  Posterior Maxilla: A  Systematic Review.  Int J Oral  Maxillofac Implants. 2016 Sep-Oct;31(5):1077-88.