以牛骨粉填補齒槽骨缺損之應用 by紀泓輝醫師
中文摘要
植牙的患者常會遇到骨質不足的狀況，使用引導骨再生的術式重建骨脊為臨床上廣為接受的方法，其中使用牛骨移植，輔以可吸收再生膜對於增加齒槽骨寬度，上顎竇增術與牙窩保存術皆有穩定的效果，本篇以臨床的五個案例來說明，如何使用引導骨生的概念來處理牙脊寬度不足，上顎竇側開窗或內提昇，以及拔牙後的牙床保存。
Abstract
Bony deficiency is a common situation encountered by implant dentistry. Guided bone regeneration to restore bony defect is a well-accepted method. Using bovine bone graft combined with resorbable membrane provides stable results in increasing alveolar ridge width, elevating sinus floor and preserving extraction socket wall. This article illustrates five clinical cases utilizing GBR technique in lateral ridge augmentation, in sinus elevation and in socket preservation with steady clinic result.
Keywords: bovine bone, Guided bone regeneration.
確保人工植牙成功的首要條件，便是要有足夠的齒槽骨以支持人工牙根，以達到初期穩定度並有利於植體與骨頭達成骨整合。在臨床治療上，齒槽骨的缺損及不足是很常見的問題，原因包括：長期缺牙造成的骨吸收、拔牙後的齒槽窩洞、根尖囊腫遺留下來的骨頭缺損等，都是植牙前或植牙同時需要去克服的挑戰。
Guided Bone Regeneration（引導骨質再生），是源自於牙周手術的一種治療方式，目的在於引導牙周組織再生(Guided Tissue Regeneration)。其原理為：於所需要再生的缺損處，提供一個穩定不受干擾的環境，在有足夠的血液循環提供細胞及養分的條件下，經過一段時間，希望生成所需要的齒槽骨、牙周韌帶及結締組織，而GBR相較於GTR(組織導引再生手術，guided tissue regeneration)更為單純，直接專注於骨頭的再生。
根據{Wang, 2006 #435}{Wang, 2006 #435}Wang&Boyapati 於2006年發表的論文指出，(Wang and Boyapati, 2006)施行GBR手術須遵守PASS基本原則(PASS principles)：初級傷口縫合(Primary closure)、血管生成(Angiogenesis)、空間維持(Space)、傷口性穩定性(Stability)，{Wang, 2006 #435}分述如下：
初級傷口縫合(Primary closure)：GBR術式一定要達成初級縫合，促進傷口癒合及不受干擾，傷口如未能完全密合或癒合期繃開，骨頭再生的質與量都會受到或多或少的影響。
血管生成(Angiogenesis)：足夠的血液循環能提供再生所需的細胞（undifferentiated mesenchymal cells）、養分及生長因子，血液供給來源來自皮瓣及骨髓腔，將皮質骨穿孔（decortication）以利骨髓腔與外界相通提供血液循環至為重要。
空間維持(Space)：骨頭再生需要一個穩固、密合、不受干擾的空間，利用再生膜阻隔表皮細胞入侵佔據要再生的空間，並且容納血塊讓骨粉不至流失，自體骨或人工骨粉可以幫助維持再生時所需要的空間，（最新研究指出）有些骨材料或許可以幫助引導骨細胞的遷移及分化。(Aghaloo and Moy, 2007; Jung et al., 2013)
傷口性穩定性(Stability)：GBR需要一定的時間來生長骨頭，在癒合生長期間，儘量避免外界的干擾以達成最佳的骨生長，活動假牙的壓迫常常是造成骨頭生長質與量減少的主因，儘量避免癒合及生長時期的干擾，將可增加骨生長的成功率。
在骨粉的選擇上，大致可以分成自體骨、天然的人工骨粉及化學合成的人工骨粉三大類，自體骨及化學合成的骨粉，筆者較少使用，經驗不足不予討論，將專注於討論天然人工骨粉。
天然的骨粉主要來自人體（Human）及牛（Bovine）兩種來源，有關牛骨移植(Bovine bone graft)於GBR不同條件的應用已有長時間及廣泛的研究，對於側方齒槽骨不足（Lateral ridge augmentation）、拔牙後窩洞保存（Socket preservation）及鼻竇腔增高術（Sinus augmentation）而言，Bovine bone graft可以有效達成確定且穩定的結果(Carpio et al., 2000; Urban et al., 2013)；至於垂直齒槽骨增高術（Vertical ridge augmentation），無論是自體骨、 DFDBA、FDBA或bovine bone graft相較於側方齒槽骨增生來說，都無法明確達成同樣骨頭增生的質與量。人工牙根置入於增生後的齒槽骨的成功率，相較於自然骨（Native Bone）而言，有相同的成功率。長期追蹤的病例指出，長期存活率也可達到與種植於自然骨的人工牙根相同的比例。是故，使用Bovine bone graft是一種臨床上齒槽骨增生穩定的選擇。
側方齒槽脊增加術Lateral Ridge Augmentation
<案例一>
中年女性病患長期缺牙且後齒槽骨缺損，經評估後，先進行補骨增生齒槽骨建立手術條件，接著再進行人工植牙術式。首先將皮瓣切開後，去除軟組織，其後進行皮質骨去除手術(Decortication)再以bovine bone graft及可吸收再生膜修補。
經六個月後，評估有足夠的齒槽骨後將植體植入，但頰側骨稍有不足，於是同時再次施行GBR術式，再經四個月之後完成crown的製作。
<案例二>
65歲女性病患，因長期佩戴活動假牙，導致齒槽骨及角化牙齦不足，病人想要以人工植牙重建咬合。經過X光斷層評估以及與病患充分溝通討論後，先以角化牙齦移植術(Free Gingiva Graft, FGG)改善角質化牙齦不足之問題，再以骨粉與可吸收再生膜重建。
經六個月後，評估骨質狀況許可並將植體植入，植入後再經六個月等待骨整合，最後以牙套重建咬合。病人手術後經八年時間追蹤，一切穩定無礙。
鼻竇腔增高術Sinus Augmentation
<案例一>
病患因嚴重牙周病需將牙齒拔除，並選擇以人工植牙方式重建咬合。但經評估發現上顎齒槽骨嚴重不足，需使用開窗式鼻竇腔增高術增加上顎骨高度，以利人工植牙重建。
病患麻醉後切開皮瓣，以超音波骨刀開窗後，進行鼻竇腔黏膜剝離，接著使用bovine bone graft充填，最後以再生膜覆蓋開窗之位置促使傷口癒合。
手術完成六個月後，評估病患有足夠的上顎齒槽骨後將植體植入，完成植入再經過六個月等候期，最後製作假牙完成咬合重建。病患追蹤至今已有六年時間，咬合穩定，且無重大問題發生。
<案例二>
病人因嚴重牙周病拔牙後造成缺牙，經評估及與病患溝通後，決定以閉鎖式鼻竇腔增高術與人工植牙同時進行。首先以osteotome及bovine bone graft提高齒槽骨高度後，接著種入植體。病患術後經追蹤十三年，並無併發症及重大問題產生。
窩洞保存Socket preservation
<案例一>
病患為年約30歲之年輕男性，牙齒拔除後，以bovine bone graft充填齒槽骨，並以人工皮及顯微手術覆蓋窩洞開口，經三個月癒合，十分美觀。
<案例二>
40歲女性病患，因意外牙齒斷裂需拔除，經與病人充分討論後，決定以立即植牙術式種入#46植體，同時將#47重建(Immediate implant plus socket preservation)。先將#47牙齒拔除後，切開皮瓣，再將#46與#47植體一併植入，最後同時以骨粉及再生膜充填覆蓋。
手術經六個月之後，實行假牙重建咬合。病患經追蹤八年之後，一切穩定且無併發症。
討論
引導牙周骨質再生(Guided Bone Regeneration, GBR)是一種非常穩定而且可以預測的齒槽骨再生術式。經過幾十年來的研究，實證醫學的結果證明，GBR對於水平齒槽骨再生、齒槽窩洞保存及鼻竇腔增高術，的確可促使足夠質與量的骨頭再生。在手術的過程中，確實遵照GBR的基本原則：Space、Stability及Circulation，得到再生骨頭是相對簡單的。
使用Bovine Bone Graft來做為GBR術式中維持空間的主要材料，得到的骨頭增生的效果與跟自體骨為骨粉的結果幾乎一致。Bovine bone graft 以骨引導(osteoconductivity)為主，經過組織切片證明，新生骨頭的比例為27% 左右，殘餘骨粉及結締組織的比例分別為26%及47%左右。(Norton et al., 2003; Stavropoulos et al., 2003)在植體成功率的比較上，種植在Bovine Bone Graft和自體骨增生的骨頭及無補骨的比例相當。
筆者在臨床上遭遇的齒槽骨不足的情形，通常以水平側方骨頭缺損最多。無論是種植前須先增加寬度，或種植時同時合併水平補骨，以Bovine bone graft 和再生膜重建，在臨床上是安心可行的。
文獻參考
Aghaloo TL, Moy PK (2007). Which hard tissue augmentation techniques are the most successful in furnishing bony support for implant placement? Int J Oral Maxillofac Implants 22 Suppl(49-70.
Carpio L, Loza J, Lynch S, Genco R (2000). Guided bone regeneration around endosseous implants with anorganic bovine bone mineral. A randomized controlled trial comparing bioabsorbable versus non-resorbable barriers. J Periodontol 71(11):1743-1749.
Jung RE, Fenner N, Hammerle CH, Zitzmann NU (2013). Long-term outcome of implants placed with guided bone regeneration (GBR) using resorbable and non-resorbable membranes after 12-14 years. Clin Oral Implants Res 24(10):1065-1073.
Norton MR, Odell EW, Thompson ID, Cook RJ (2003). Efficacy of bovine bone mineral for alveolar augmentation: a human histologic study. Clin Oral Implants Res 14(6):775-783.
Stavropoulos A, Kostopoulos L, Nyengaard JR, Karring T (2003). Deproteinized bovine bone (Bio-Oss) and bioactive glass (Biogran) arrest bone formation when used as an adjunct to guided tissue regeneration (GTR): an experimental study in the rat. J Clin Periodontol 30(7):636-643.
Urban IA, Nagursky H, Lozada JL, Nagy K (2013). Horizontal ridge augmentation with a collagen membrane and a combination of particulated autogenous bone and anorganic bovine bone-derived mineral: a prospective case series in 25 patients. Int J Periodontics Restorative Dent 33(3):299-307.
Wang HL, Boyapati L (2006). “PASS” principles for predictable bone regeneration. Implant Dent 15(1):8-17.
